市妇幼保健院迎接市医疗保障局

医疗保障基金监督专项检查工作

为贯彻落实省医保局医保基金监督部署，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，切实维护医保基金安全，根据《四川省医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》《四川省医疗保障局关于印发<2023年度四川省医疗保障基金监督检查实施方案>的通知》《攀枝花市医疗保障局关于做好2023年全市医疗保障基金监督检查工作的通知》要求，市医疗保障局专家组于8月30日莅临我院进行现场检查，主要针对2021年1月1日起至检查当天，纳入医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用开展现场检查。

现场抽取30份出院病历以及4个住院科室的在院病历，检查编造虚假病人、病情、票据、材料等骗取医保基金行为。是否存在伪造医疗文书、进销存票据、报销凭证、检测报告等骗取医保基金行为；虚构医疗服务项目、串换药品、高值医用耗材、诊疗项目等骗取医保基金行为；违反诊疗规范、用药指南和临床路径规定，挂床住院、体检式住院、超适应症检查、重复收费、诱导检查、打包式检查、违规收费和过度治疗、过度用药等违规违法行为；检查执行医疗保障政策和医保服务协议情况，是否执行就医购药管理、物价管理、费用结算管理、门诊共济管理等情况，执行药品、耗材购销存管理情况等；检查按病组点数法付费的违法违规行为和病案数据质量，对按病组点数法付费涉及高套点数、诊断升级、分解住院、挂床住院、分解费用、服务不足、推诿病人等疑似病例进行重点检查，并对病案首页和医保结算清单填报、诊断操作、手术编码上传等数据质量管理情况开展检查；检查开展“安全规范用基金 守好人民看病钱”宣传活动情况，包括宣传画张贴、宣传栏设置、电子屏滚动播放、宣传手册和宣传单摆放，公布打击欺诈骗保举报投诉电话等情况。

从检查情况来看，我院无诱导住院、挂床住院、虚假住院、冒名住院、体检式住院等情况；无伪造、变造医疗文书或财务票据凭证及伪造、变造结算数据等情况；但存在部分收费不规范，如分解收费、重复收费，超标准收费的情况，与记账人员的责任心以及对本科室的诊疗项目内涵不熟悉、理解不到位造成；个别诊疗行为欠规范，比如将尿液分析作为常规检查项目等；进销存检查中检验试剂超正常范围；检查组对结果进行了现场反馈，下一步我院对检查组反馈的问题进行认真逐条梳理，形成问题台账，要求各科室立即整改，并限期整改到位，全体医务人员进一步学习《医疗保障基金使用监管条例》和《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》等法律规定，以零容忍的态度坚决查处医保基金使用中的各种违法违规行为，进一步压实打击欺诈骗保的高压态势，不断强化医保服务协议管理，确保医保基金安全、高效使用。