仁和区于2018年9月24日发生一例孕产妇死亡，根据四川省孕产妇死亡评审方案和《关于进一步保障母婴安全的通知》工作要求，受市卫计委妇幼健康科委托，市妇幼保健院于2018年10月26日组织市级专家到仁和区布德镇政府进行孕产妇死亡现场评审。除市卫计委领导、市母婴保健技术专家以外，还邀请了仁和区卫计局、仁和区妇幼保健院、仁和区布德镇人民政府、布德卫生院、同德卫生院、民政卫生院、新生卫生院等相关人员共21人参加。

该孕妇此次怀孕为无计划妊娠，末次月经不详，孕6+月自然分娩一死婴后出现宫缩乏力，最终因失血性休克加之呼救不及时而死亡。死亡一发生，市卫计委就组织医疗专家到死者家中和抢救的医疗机构进行现场调查。评审专家们结合现场调查情况和市二院抢救记录，根据十二表格评审方法，得出了评审结论为可避免死亡。仔细分析死亡影响因素，提出了因个人、家庭知识技能和态度问题导致孕妇及家人保健意识严重缺乏，孕期从未进行产检；在病情加重出现危急状况后家人未及时呼救；病情极度恶化后也未及时准确向医院呼救；又因村级医疗保健资源问题，村医未积极主动掌握孕情；乡级保健人员管理问题未真正落实家庭医生签约服务，加之村社对孕产妇绿色通道、急救电话等急救宣传不到位等多种因素最终导致孕妇死亡。

专家们提出了下一步整改措施：1、加强健康教育宣传力度，提高孕产妇的自我保健意识；提高农村妇女的知识水平；提高主动就医的依从性。2、将农村计生员与村医有机结合，合理利用妇联、计生等资源，多渠道全方位的掌握孕情，尽力做到早发现，早建卡，规范产检、安全分娩。3、通过各种途径加大对孕产妇绿色通道、急救电话、保健知识、国家基本公共卫生政策的宣传。4、全市统一建立孕产妇信息管理系统平台，有效运用一卡通的信息功能，对高危孕产妇规范进行筛查、评估、转诊和专案管理。

最后市卫计委妇幼健康科曾易科长要求仁和区卫计局结合此次评审中专家提出的意见和建议尽快整改