伴随全面二孩政策的放开，高龄高危孕产妇逐渐增多，盐边县国胜乡于2017年11月8日发生一例孕产妇死亡。为进一步预防和减少孕产妇和婴儿死亡，切实保障母婴安全，根据四川省孕产妇死亡评审方案和《关于进一步保障母婴安全的通知》工作要求，受市卫计委妇幼健康科委托，市妇幼保健院于11月30日组织市级专家到盐边县国胜乡进行孕产妇死亡现场评审。

此次为第一次现场评审，地点在国胜乡政府会议室。除市卫计委领导、市母婴保健技术专家委员会专家以外，还邀请了盐边县卫计局、盐边县妇幼保健院、盐边县国胜乡政府、国胜乡卫生院以及辖区内村医共38人参加。

参会专家对11月8日死亡的1例孕产妇进行现场评审。根据入户调查所了解的情况，该孕妇从怀孕开始就刻意隐瞒，从未进行孕期保健，怀孕6个多月自行购买药物进行人流，出现胎盘残留导致大出血而死亡。

专家们根据十二表格评审方法，得出了评审结论为可避免死亡；仔细分析死亡影响因素，提出了因个人、家庭知识技能和态度问题导致就诊延误；因社会其他相关部门的资源问题导致交通延误。最后，专家们提出了下一步整改措施：进一步加强健康教育宣传，加大对育龄妇女的重点监护；加强对私立医疗诊所的监管，严厉查处非法行医。

此次评审有政府部门和村医的参与，对于基层医疗机构尽早抓孕情，及时纳入孕产妇健康管理，准确识别高危都具有非常重要的意义，为进一步降低我市孕产妇死亡率奠定了基础。