商品名

是否国产

是否基药

医保类别

是否农合

是否川企

是否急救/无替

是否贵重

是否限量

有否同类/相似

生产厂家

挂网价/参考

配送公司

联系人/电话

主要特点（与本院现有同类/相似品规进行比较，若本院无则与挂网平台发布的同类/相似品规比较）

1.SFDA批准该适应症而同类品种无                 是        否

2.临床疗效更好                                   是        否

3.不良反应更少                                   是        否

4.临床使用更方便                                 是        否

5.价格更低                                       是        否

6.成本-效期比更高                                是        否

7.是否有指南/文献支撑安全性及疗效                是        否

8.更符合医药相关政策                             是        否

9.其他

预计月销量及金额

1. 销量

2.金额

临床科室讨论意见

1.应到人数

2.实到人数

3.得票数

4.是否同意提交报告   是   否

药学部门遴选讨论意见

1.应到人数

2.实到人数

3.得票数

4.是否同意提交报告   是   否

药事管理与药物治疗委员会讨论意见

1.投票专家数

2.同意票专家数

3.不同意专家数

4.是否超过半数同意进入最终审核    是    否

纪检部门

监督审核签名

药事管理与药物治疗委员会秘书签名

药事管理与药物治疗委员会副主任签名

药事管理与药物治疗委员会主任签名

注：此评审表不得由医药代表提交药剂科